Ohio National Seguros de Vida S.A.

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N° de Reclamo

Fecha

1.- DATOS DE LA PERSONA POR LA QUE SE PRESENTA LA QUEJA/RECLAMO (CLIENTES, USUARIOS Y TERCEROS):

Categoría*

Contratante
Asegurado
Beneficiario
Tercero

Número de Póliza (opcional)

Nombre(s)*

Primer Apellido*

Segundo Apellido*

Sexo*

Masculino
Femenino

*Fecha de Nacimiento*

Razón Social

RUC

Tipo de Documento de Identidad*

DNI
C.E.
RUC
PASAPORTE

Número de Documento de Identidad*

Dirección de Correspondencia*

Departamento*

Provincia*

Distrito*

Teléfono fijo

Teléfono celular*

Correo Electrónico*

OPERACIONES/SERVICIOS/PRODUCTOS(*)*

Motivos*

MONTO RECLAMADO*

Importe

Plazo estimado para resolver: 30 DÍAS CALENDARIO

2.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Seleccionar Archivo

Max. file size: 2 MB.

Subir un documento (2MB Max.)

3.- DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Detalle

Pedido

4.- ENVÍO DE RESPUESTA

Solicito que la respuesta a mi reclamo/queja sea remitida a través del siguiente canal:

CANAL*

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

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Autorización*

Autorizo a la Compañía para el tratamiento de la información consignada. Declaro haber leído y estar conforme con la Cláusula de Protección de Datos Personales

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